Er gilt als einer der einflussreichsten Personen im deutschen Gesundheitswesen: Heyo Kroemer, Chef der Berliner Universitätsklinik Charité, ist einer der Ideengeber für die von Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) vorangetriebene Krankenhausreform. Im Gespräch erklärt er, warum der Handlungsbedarf so groß ist.

Herr Professor Kroemer, viele Krankenhäuser in Deutschland arbeiten defizitär. Wie sieht es derzeit finanziell für Berlins Universitätsmedizin aus?

Heyo Kroemer: Im Gesamtkonzern hatten wir trotz Pandemie 2022 ein nahezu ausgeglichenes Ergebnis. Das konnten wir unter anderem erreichen, weil wir die nachlaufenden Corona-Verluste vom Land Berlin ausgeglichen bekommen haben. Was dieses Jahr passieren wird, ist relativ einfach zu erklären. Beim Italiener an der Ecke kosten die Pizza und das Bier jetzt 20 Euro und nicht mehr 15, weil er seine gestiegenen Kosten an die Kundschaft weitergibt. Krankenhäuser gehören zu den wenigen großen Wirtschaftsbetrieben, die ihre Preise nicht erhöhen können. Die Preisfindung über die Fallpauschalen läuft immer etwa anderthalb Jahre nach. Im Moment bekommen wir Kosten erstattet, die darauf basieren, als wären wir noch vor der Tariferhöhung der Länder, vor der Inflation. Das setzt im Moment alle Krankenhäuser sehr stark unter Druck, weil sie geringe Möglichkeiten haben, sich auf die geänderten Bedingungen einzustellen. Deshalb ist die wirtschaftliche Situation im Bereich der stationären Versorgung sehr schwierig.

Was erwarten Sie in der Charité für ein Defizit in diesem Jahr?

Wir gehen von einem signifikanten zweistelligen Millionenbetrag aus für 2023. Die genaue Größenordnung ist noch nicht klar. Anfang des Jahres hatten wir hohe Krankenstände. Dann hatten wir zusätzlich Streiktage. Die Leistungsseite und damit die Erlöse haben sich – bezogen auf das Niveau vor der Pandemie – leider nicht so entwickelt, wie wir das erwartet hatten.

Die Charité macht also immer noch weniger als vor Corona?

Fast alle Krankenhäuser haben geringere Fallzahlen. Das liegt an der Schwierigkeit, ausreichend Personal zu bekommen, insbesondere in der Pflege. Auch durch den Entlastungstarifvertrag und die Richtlinien, wie viele Mitarbeitende pro Bett einzusetzen sind, ist völlig klar, dass wir mit derselben Personalstärke weniger machen können als 2019. Wir sind natürlich hinsichtlich unseres Behandlungsspektrums voll funktionsfähig. Die Kolleginnen und Kollegen arbeiten extrem engagiert, aber ab einem gewissen Punkt werden wir durch den Fachkräftemangel eingeschränkt.

Wie viele Stationen oder Betten sind denn in der Charité stillgelegt?

Das ist durch variables Management keine feste Größe und hängt von verschiedenen Faktoren ab. In ganz Deutschland sind zehn bis 15 Prozent der Versorgungskapazität nicht am Netz. Das ist aber je nach Kliniktyp und Nachfrage sehr unterschiedlich.

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Die finanzielle Lage vieler Krankenhäuser war ein Grund für die Krankenhausreform. Sie haben daran maßgeblich mitgewirkt. Viele Träger befürchten, dass Krankenhäuser schließen müssen. Was haben Patienten davon, wenn Klinik-Standorte verschwinden?

Zunächst muss man sagen, dass sich im Zuge der auf den Weg gebrachten Krankenhausreform dieses und nächstes Jahr finanziell wahrscheinlich nichts tun wird. Die neue Vergütungsstruktur soll mit zeitlicher Verzögerung gelten. Deswegen müssen wir damit rechnen, dass die extreme finanzielle Problemlage in den kommenden beiden Jahren weiterbesteht. Insofern wird es akute finanzielle Probleme im Krankenhausbereich geben. Die finanzielle Seite war aber nicht der zentrale Treiber für die Reform.

Welcher sonst?

Wir haben einen unabweisbaren Bedarf, uns an den demografischen Wandel anzupassen. Deutschland wird, auf der Basis von Geburtenzahlen, in den nächsten zehn Jahren einen erheblichen Teil seiner Arbeitskräfte in die Rente verlieren. Die Größenordnung wird nicht durch Einwanderung kompensierbar sein. Deutschland hatte 2021 laut statistischem Bundesamt 1887 Krankenhäuser, von denen sind viele kleiner als 100 Betten. Wenn diese Häuser nicht sehr spezialisiert sind, werden solche Kleinstkrankenhäuser nicht mehr wirtschaftlich führbar sein. Wenn es keine Reform gibt, hat das derzeitige System keine Zukunft.

Es sei denn man macht es wie Bayern, die ihre kleinen Krankenhäuser auf dem Land jetzt speziell subventionieren, weil sie ihrer Bevölkerung nicht zumuten wollen, dass überall Kliniken dichtmachen.

Auch mit Geld kann man nichts kaufen, was es nicht gibt – und Arbeitskräfte werden im benötigten Ausmaß nicht da sein. Der demografische Wandel trifft kleine Häuser noch stärker als größere. Die können in der Summe mit größerer Infrastruktur Dinge günstiger machen. Außerdem gibt es viele Indikatoren dafür, dass die Leistungen etwa bei Operationen einfach besser sind je häufiger ein Krankenhaus diese durchführt. Damit ist der zweite Grundpfeiler der Reform benannt, nämlich die Verbesserung der Qualität.

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Die Universitätskliniken und andere Hochleistungskrankenhäuer sollen Leistungen erbringen, die bisher woanders angeboten wurden. Von einer „Konzentration“ ist die Rede. Sind sie die Gewinner der Reform?

Das wird immer mal gesagt. Aber im Moment und aus den vorliegenden Eckwerten lässt sich das nicht ablesen. Im Papier heißt es, Universitätskliniken sollten eine koordinierende Rolle übernehmen, so wie das an vielen Stellen in Deutschland in der Hochphase der Pandemie war. In Berlin wurden etwa schwerstkranke Covid-Patienten in der Charité konzentriert. Das war in einem definierten Feld ein Vorgriff auf die Reform.

Soll das heißen, dass Sie als Universitätsklinik den in Berlin anstehenden Aushandlungsprozess koordinieren sollen, wenn es darum geht, welches Haus künftig was macht und was eben auch nicht?

Moderieren können wir das meines Erachtens nicht, das sollte die Politik übernehmen. Wir sind gerne bereit, mit den anderen Häusern in Berlin über zukünftige Strukturen und Konzepte zu diskutieren. Noch ist schwer absehbar, wer durch die Reform wie betroffen sein wird. Es sollen ja 60 Prozent der bisherigen Fallpauschalen in Vorhaltepauschalen übersetzt werden, die Pflege bleibt davon unberührt. Das ist systemisch grundsätzlich richtig. Die Feuerwehr wird ja auch nicht am Jahresende danach bezahlt, wie oft sie ausgerückt ist. Die nächste Frage ist, wie die Vorhaltepauschalen auf die Häuser verteilt werden. Bezüglich der Vorhaltungen gibt es zwischen den Häusern sehr unterschiedliche Kostenstrukturen.

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Müssen auch die großen Krankenhäuser etwas abgeben?

Wenn komplexere Eingriffe künftig in noch größerer Zahl bei den großen Kliniken gemacht werden, stellt sich natürlich die Frage, ob die großen Einrichtungen nicht von den weniger komplizierten Behandlungen etwas abgeben müssen. Aus meiner Sicht wird es vielfältige Verschiebungen geben. Auch die Charité wird aus der Reform nicht herauskommen wie sie hineingegangen ist.

Insgesamt soll es nicht mehr Geld im System geben. Kann das funktionieren angesichts steigender Preise und Tarife oder geht es letztlich nicht doch nur um Leistungskürzungen?

Wir müssen das finale Reformgesetz abwarten. Ich gehe davon aus, dass es um die zusätzlichen Kosten der Transformation noch Diskussionen geben wird. Laut dem Statistischen Bundesamt lagen die Ausgaben für Gesundheit im Jahr 2021 bei 474 Milliarden Euro, also gaben wir in Deutschland jeden Tag 1,2 Milliarden Euro aus. Auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass 2021 ein Pandemiejahr war, könnte man der Meinung sein, dass das ausreicht.

Schon zum Jahresende soll ein Gesetz vorliegen. Warum muss eine so wichtige Reform wie der Umbau der deutschen Krankenhauslandschaft eigentlich so schnell gehen?

Das Gesetz wird relativ lange Übergangsfristen lassen. Aber was jetzt gemacht wird, hätte eigentlich schon lange angegangen werden müssen. Und positiv ist doch festzuhalten, dass es in Deutschland möglich ist, zu umstrittenen und sehr komplexen Themen nach intensiver Diskussion einen Kompromiss zu finden.

Die Charité wird immer mehr zum deutschen Vorzeigekrankenhaus, wird vom Bund gefördert, etwa für das Berlin Institute of Health (BIH) oder das Herzzentrum, obwohl eine Universitätsklinik eigentlich Landessache ist. Sind sie das Krankenhaus des Bundes oder wollen es werden?

Die Charité ist eine Einrichtung des Landes Berlin. Das bleibt so. Wir sind gleichzeitig eine der größten Universitätskliniken Europas. Wir gestalten die Zukunft des Krankenhauswesens an vielen Stellen beratend mit und versuchen, Impulse zu geben. Beispielsweise wurde der Entlastungstarifvertrag für Gesundheitsfachberufe vielfach in modifizierter Form an anderen Orten verwendet. Unsere Expertinnen und Experten sind in der Pandemie in der Politikberatung nachgefragt gewesen – und sind es danach immer noch. Wir bemühen uns, eine Rolle in der weiteren Entwicklung des Systems zu spielen.

Ist es eine Zielstellung zu sagen, die Charité ist für das Land Berlin ein Stück zu groß, so wie die Museumsinsel, die auch in Berlin liegt, aber keine rein kommunale Aufgabe ist und deshalb vom Bund betrieben wird?

Dazu äußert sich der Berliner Koalitionsvertrag sehr klar: Wir bleiben eine Landes-Einrichtung. Gleichzeitig steht dort auch der ausdrückliche Wunsch der Landesregierung, dass die Charité weitere Aufgaben für den Bund übernimmt. Das nehme ich als Impuls, über diese Frage intensiv nachzudenken.

Sie müssen in wenigen Jahren ein neues Krankenhausinformationssystem installieren, weil das alte nicht mehr vom Hersteller unterstützt wird. Wie ernst ist dieses Thema und wo nehmen sie das Geld für ein neues Computersystem her?

Wir haben zwei zusammenhängende Probleme. Unsere komplette Abrechnung basiert auf einem SAP-System. Das Krankenhausinformationssystem ist daneben ein zentraler Baustein eines Klinikums und die beiden Softwareelemente, die unser System tragen, gehen 2027 vom Markt. Ein neues einzuführen gleicht der Aufgabe, ein neues Krankenhaus zu bauen. Ein solcher Transfer in vier Jahren ist eine große Herausforderung. Wir beschäftigen uns aber schon seit geraumer Zeit mit dem Thema. Wir haben auch den Aufsichtsrat und den Träger der Charité, also das Land Berlin, darüber informiert.

Sie haben vor einiger Zeit das Konzept Charité 2030 veröffentlicht. Es geht um die Gesundheitsversorgung von morgen, um mehr Prävention statt Reparatur. Haben Sie davon schon etwas umgesetzt?

Wir haben ja bewusst einen langen Zeitraum bis 2030 geplant – aber klar, da sind wir dran. Der Ausgangspunkt ist passend zur Krankenhausreform: Der demografische Wandel führt zu einer älter werdenden Gesellschaft mit mehr Bedarf an Krankenversorgung und weniger Personal, das die Leistungen erbringt. Ich bin zwar sicher, dass es perspektivisch mehr ambulante Eingriffe geben wird, aber bei sehr viel mehr älteren Menschen haben wir auch viel mehr komplex Kranke, für die sich Ambulantisierung nicht unbedingt eignet. Da müssen wir andere Wege gehen und insbesondere in der Digitalisierung unseres Systems besser werden.

Wie kann so etwas konkret aussehen?

Wenn jemand zum Beispiel eine Smartwatch besitzt, hat die ja Sensoren zur Messung der Herzfrequenz und Bewegungsparameter. Die kann schon heute ein EKG liefern mitsamt einer zertifizierten Diagnose, dass man eben keine Herzrhythmusstörung hat. Um das zu erreichen, brauchte ich früher zwingend einen Arzt, eine Pflege- und eine Verwaltungskraft. Wenn sich das weiterentwickelt, haben wir viel mehr Health Care at Home, also Betreuung zu Hause. Wir denken darüber nach, wie wir das, was an den Handgelenken passiert, mit unserem Krankenhaus verbinden und es in den Kontext der Prävention stellen. Ein zweiter Punkt: Wir sind extrem dankbar für die Spende von Friede Springer in Höhe von 70 Millionen Euro, die mit 6 Millionen Euro vom Land Berlin ergänzt wurde. Damit bauen wir aktuell ein Forschungs- und Präventionszentrum für Herz-Kreislauf-Erkrankungen am Campus Benjamin Franklin auf. Dazu kommt auch in Steglitz ein gerade von Bund und Land genehmigter Institutsbau, in dem erforscht wird, wie eigentlich der Übergang von Gesundheit zu Krankheit funktioniert. Dieser Punkt ist bisher völlig undefiniert.

Was bedeutet das für Patienten?

Wenn man Prävention machen will, muss man diesen Punkt verstehen. Moderne, sehr stark personalisierte Präventionsprogramme sind das Ziel. Wir sollten persönliche Gesundheitsrisiken kennen und den Menschen sagen können, worauf sie achten sollen, um gesund zu bleiben. Das muss natürlich mehr sein als der Rat, einmal täglich einen Apfel zu essen und Sport zu treiben. Wir wollen eine Hightech-Prävention mit starker Konzentration auf das Individuum machen. Der Campus Benjamin Franklin in Steglitz soll der erste an einer deutschen Uniklinik mit explizitem Schwerpunkt auf Prävention werden.

Aber die Digitalisierung im deutschen Gesundheitswesen ist doch noch sehr unterentwickelt. Wie soll das gehen?

Aktuell bereitet Gesundheitsminister Lauterbach zwei Gesetze vor: Die Einführung der elektronischen Patientenakte, bei der Menschen ausdrücklich angeben, wenn sie nicht teilnehmen wollen. So werden die allermeisten eine solche Akte haben, ein wichtiger Schritt nach vorn. Parallel dazu soll ein Gesetz vorbereitet werden, das erlaubt, Gesundheitsdaten endlich für Forschung nutzen zu können. Wenn diese beiden Gesetze kommen, werden wir in Deutschland deutlich wettbewerbsfähiger werden. Durch die Kombination der Krankenhausreform und dieser Gesetze haben wir die Möglichkeit, sehr stark voranzukommen.

Mit dem BIH unter ihrem Dach haben Sie sich vorgenommen, Erkenntnisse der Wissenschaft schneller ans Krankenbett zu bringen, da geht es vor allem um Zell- und Gentherapien, die sie mit einem eigenen Zentrum mit Bayer weiter entwickeln wollen. Können wir es uns leisten, diese teuren Therapien in unserem Gesundheitssystem sehr vielen Patienten anzubieten?

Man kann sich als hoch industrialisiertes Land mit einem gewissen Anspruch auch aus wirtschaftlichen Gründen nicht leisten, an der Entwicklung neuer Therapien nicht beteiligt zu sein. Dazu muss man auch in Deutschland Gemeinschaftsprojekte mit der Industrie entwickeln. Wir wollen deswegen gemeinsam mit der Firma Bayer ein Zentrum für Zell- und Gentherapien aufbauen. Natürlich folgt die Frage, wem solche Therapien zu Gute kommen. In Deutschland ist es eine große Errungenschaft, dass man im Grunde unabhängig vom Einkommen behandelt wird, auch wenn man schwer krank ist. Das sollte unbedingt beibehalten werden. Aktuell sind diese neuen Behandlungen noch extrem teuer. Deshalb müssen wir uns in Zukunft noch genauer anschauen, welche Therapie für welchen Patienten wirklich sinnvoll ist. Dazu dient die Personalisierung der Medizin. Sehr viele Krankheiten lassen sich darüber hinaus durch vernünftige Prävention vermeiden.

Hilft dabei, dass mit dem zumindest teilweisen Wegfallen der Fallpauschalen in den Kliniken der Druck sinkt, möglichst viele kranke Patienten zu behandeln? Für Prävention bekommt man ja heute kein Geld.

Der Druck der Nachfrage durch Patienten wird hoch bleiben. Aber das Anreizsystem ändert sich, wenn wir in ein Vorhaltesystem kommen. Singapur, dessen Bevölkerung rasant altert, steuert jetzt um. In einer Studie weist man dort einer Klinik zum Beispiel eine definierte Gruppe an Einwohnern zu. Für die Versorgung dieser Menschen gibt es eine Summe x im Jahr. Die Ausgestaltung ist Sache der Klinik. Mit einem solchen Capitation Modell schafft man ein Anreizsystem, das auch von Seiten der Krankenhäuser viel stärker in Richtung Krankheitsverhinderung geht. Das ist sicher nicht eins zu eins auf Deutschland übertragbar, aber ein beachtenswerter Ansatz.

Da müssten sie sich aber mit den niedergelassenen Ärzten ins Benehmen setzen. Halten Sie eine solche Reform im verminten Terrain des deutschen Gesundheitswesens für möglich?

Selbstverständlich macht es Sinn, über das Gesundheitssystem integriert und sektorenübergreifend nachzudenken. Das ist natürlich extrem komplex. Trotz heftiger fachlicher und politischer Debatten gibt es jetzt, verhältnismäßig schnell, geeinte Eckpunkte für die Krankenhausreform. Das hätten viele nicht gedacht. Insoweit lohnt sich Nachdenken immer.